引言
美国老龄住房和服务协会（AAHSA）将“持续照护退休社区”（CCRC: Continuing Care Retirement Community）定义为历时性满足老年人从独立生活、辅助生活到医疗护理等一系列养老需求变化的一站式老年社区[1]。自2013 年《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》鼓励社会资本参与养老服务事业以来，我国地产业、服务机构、保险公司等主体参照CCRC 建设的养老社区大量兴起，多以康养小镇、养老地产、老年公寓等名号存在。在这种趋势下，过往文献倾向于正面介绍CCRC模式对我国的参考意义，如有益健康、弹性化、居家化等设计趋势[2]，以及人性化、优质服务、科学运营等优点[3]。然而，随着建设规模和市场需求的同步增加，这类社区在规划和运营上面临着较为复杂的局面：一方面，部分项目缺乏与政策体制、专业医疗机构等相关业态的合作机制，难以形成可持续的资金运作和专业服务；另一方面，部分严格按照美国CCRC 标准打造的项目，因不适应我国国情、定位不清、缺少特色而频频遇冷。一些文献开始反思这类社区的问题，如有学者通过分析主流网站新闻报道的内容，认为国内CCRC 存在产品交付风险，缺乏政策支持且用户难以承担的问题[4]；还有学者通过案例研究对比了针对健康老年人需求的商业项目“活跃退休社区”（Active Adult Retirement Community）与CCRC，认为前者才是适宜我国的老龄化应对方案[5]。在建设规模和问题同步发酵的情况下，如何将CCRC 模式特点与本国问题、资源、文化结合，形成适应经济发展、社会保障制度以及老年人需求的养老产品，需要进一步的分析和探索。
日本于1990 年代中期同样经历了借鉴美国CCRC 模式之路，但由于其意识到两国在社会问题、保障制度、国民意识和习俗上的差异，在长达20 年的研究后，于2015 年后陆续确定了“日本版CCRC”的发展方向及其最终的本土化名称——终身活跃社区（Lifelong Active Community），以及其规划框架。其中应对差异、植根当地、强化特色的一系列做法，对于目前在借鉴国外模式的商业化养老社区实践上仍未达成熟阶段的我国来说具有一定参考意义。目前国内对日本版CCRC 的关注较少，过往文献有伊藤增辉对企业主导型和政府主导型两类日本CCRC 案例进行的介绍[6]。本文从美国CCRC 发展背景和特点归纳切入，着重分析和梳理日本如何基于CCRC 模式的优势特征，对接自身问题和目标、现有制度框架和国情，完成本土化实践这一过程，同时总结日本版CCRC 特征，以期对我国不断出现的此类商业化养老社区的未来发展提供参考。
1 美国CCRC 模式的发展背景和特点
1.1 美国CCRC 模式的发展背景
19—20 世纪，美国各劳工兄弟会和宗教组织普遍购置相对便宜的土地资产作为其成员退休后的居所，CCRC 逐渐形成[7]。二战后老年人口和养老需求上升，CCRC 的数量和规模不断增长。至21 世纪初，这类社区在美国已经形成了数量超过2 000 个、平均居住人口约300 人的庞大体量[8]。其相应的管理机制也逐渐完善：行业在1985 年成立了连续照护认证委员会（Continuing Care Accreditation Commission），制定了财务、管理、居住和医疗服务质量的监管体系和认证标准[9]；2003 年，康复设施认证委员会（CARF: Commission on Accreditation of Rehabilitation Facilities）接手成为CCRC评估认证机构[10]。
1.2 美国CCRC 模式的特点
（1）提供全面照护的异地养老社区。CCRC 的最大特点是在非原居住社区内，通过完善和易得的医疗和照护资源，持续提供老年不同阶段所需的居住设施和相应服务支持，包括独立生活（independent living）住宅、协助居住（assisted living）住宅、护理院（skilled nursing facility/nursing home）和专门的认知症护理单元（memory care/memory support），以及一系列的活动和便利设施，保障老年居民在迁入社区后的生活质量。
（2）构建老年人的同龄社区。CCRC 对入住者年龄有严格限制，因而将老年人与其他年龄层人群进行了社会隔离，也由此带来一定争议。一些学者认为这样的社区是“黄金贫民区”（golden ghettos）和“不自然的”[11]；但一些调研数据显示这类社区受到大部分老年人青睐[12]，并且比年龄混合社区或自然老化社区更能为老年人提供社会交往机会[13]。
（3）面向中等收入以上阶层。由于CCRC 入住预付金为6 万～50 万美元，加上根据服务档次制定的月费和个人负担的生活费，无形中就提高了入住门槛。虽然某些社区可以通过住房和城市发展部使用政府补贴，或是采用免预付金的租赁式合同降低入住门槛[9]，但由于可操作性弱，使得CCRC依然主要面向中高收入者[7]。
（4）存在运营风险。由于CCRC 是通过收取入住者不同比例的预付金来提供类似商业保险的长期照护，同时维持住所、健康照护和其他社会服务的供给和运营[7]，其能否保持偿付能力和服务质量直接关系到入住者的权益[14]。为此，大部分州对CCRC 确立了财务透明、消费者保护、合同和退款等方面的规定[15]。另一方面，由于入住者健康水平的下降将直接导致照护成本增加，因而CCRC 经营者会通过健康生活引导、疾病预防计划和不同兴趣活动的开展等手段维持居住者健康水平。
2 日本CCRC 的本土化实践路径
2.1 日本版CCRC 的发展背景
鉴于美国CCRC 具有全面照护、面向中高收入人群、护理成本可控、移居式等特点，日本认为将美国的CCRC 模式作为借鉴对象，可能带来以下好处。（1）应对东京都市圈的急速老龄化趋势：日本65 岁及以上的老年人比例预计在2050 年将达到38.8%，尤其是东京都市圈内老年人数量的急剧增长和预期寿命的延长，凸显了中心城市养老设施场地和人力资源严重不足的问题。因此，借用地方城市的土地和人力形成具有预防功能和规模效应的养老模式，成为抑制社会保障财政支出、以较低成本解决中心城市养老问题的现实策略。（2）振兴地方城市：东京圈老年人向地方城市流入，将为地方城市带去大量资金和消费需求，有利于改善中心城市极化发展导致的地方城市产业颓势和人口下行问题，同时避免地方护理人员和相关产业人口的进一步流失。（3）顺应东京圈老年人向地方城市移居的意愿：据内阁官房①内阁官房（Cabinet Secretariat）是日本内阁设置的行政机关，相当于秘书处或办公厅，职责包括内阁庶务，如内阁重要政策规划、协调、情报收集等。2014 年进行的“关于东京居住者今后的移居意向调查”，东京50 岁年龄层的男性中有50.8%、女性中有34.2%，60 岁年龄层的男性中有36.7%、女性中有28.3%有移居到地方城市的意愿[16]。此外，此举还被认为能够填补老年人住宅市场构造的中间层空缺。
2.2 日本版CCRC 的本土化过程
2.2.1 从CCRC 到“终身活跃社区”目标的提出
2015 年2—12 月，内阁官房的“城镇、人、工作创生本部事务局”联合政府部门、国立人口与保障研究所、大学、地产研究者和从业者等，组织了多次日本版CCRC 专家会议，通过不断吸收地方政府意见，增加基础资料，建立预测模型，确定了日本版CCRC 的基本发展方向。会议认为需要充分发挥CCRC 模式的优点，同时考虑日本社会特性、地域特性和现有制度，把美国CCRC 转化为适合日本状况的模型：（1）应以解决最关键问题为主导，即解决中心都市圈老年人养老问题并激活地方城市；（2）对接日本的保障制度、资金给付和运营方式；（3）辨析形成条件的差异（如宗教背景等），以符合国情的方式进行开发；（4）考虑日本老年人的生活特点和实际需求。最终，日本版CCRC 被定名为“终身活跃社区”，目标确定为“以复合设施为核心，整合自立型、介助型、介护型老年人住宅，建立地区综合养老体系，以实现老年人在养老需求变化下的就地有尊严地生活”，并提出了七个具体方向（表1）。自2016 年起，这一项目通过“终身活跃社区”推进论坛，以及由内阁官房、文部科学省、厚生劳动省、经济产业省、国土交通省等政府部门组成的“终身活跃社区”支持队伍[17]开展。其中前者是日本版CCRC专家会议的延续，后者是为这一项目扫清制度障碍所组成的政府对接团队。最终，日本版CCRC，即“终身活跃社区”，由硬件设施、社区运营和健康照护的软件设施、作为基底的政策制度和金融系统设计三部分构成，具体功能包括基础的居住、健康、社区功能，附加的社会参与、多年龄层交流合作功能，以及整体管理功能（图1）。
图1 “终身活跃社区”的组成
资料来源：作者根据参考文献[19]绘制
表1 “终身活跃社区”的目标和方向
资料来源：作者根据参考文献[18]整理绘制
2.2.2 多层级共同推进体系的建立
由于“终身活跃社区”的提出本质上是以中心都市圈内老年人的养老问题和移居意愿为出发点，由地方城市进行接收并以此为契机复兴城市的策略成为地区复兴法案和地方城市综合战略中的重要内容，因此“终身活跃社区”由国家、地方政府、实施项目主体三个层面共同管理和推进（图2）。其中，国家制定地方城市更新的基本方针，审核地方政府提出的城市更新计划，并为其提供信息、人力、财政等政策性支持。地方政府作为建设“终身活跃社区”的核心，其职责是挖掘当地特性和优势，整合地区内的实施项目主体和人力资源，制定并推进具体实施措施，包括：（1）建立地方政府内部横向贯通的议政府制，设立商业、教育、金融机构以及当地居民共同参与的论坛，就地区优势、需求、理念和未来方向达成共识；（2）制定城市更新计划和“终身活跃社区”的项目计划；（3）选择、指导、监督和评估具体城市更新项目主体。而实施项目主体需要根据地区实际情况制定项目计划，整合当地需求，协调当地的人、物、资金等资源，与地方政府、其他项目主体以及当地居民开展网络化合作。通过为入住者制定“终身活跃计划”、建立社区全龄交流设施、推进城市更新专家与照护保险专员的合作、鼓励中老年人由接收者向提供者转变等，以“计划—试行—检查—行动”的方式解决当地住宅、照护、活力、移居、社区等方面的相关问题。
图2 “终身活跃社区”的共同推进体系
资料来源：作者根据参考文献[20]绘制
2.2.3 对现有制度和政策的灵活调用和组合
“终身活跃社区”涉及养老服务、医疗健康、城市建设、人口流动、社区管理等方面，因此不仅需要国家、地区、实施项目主体三个层面在纵向上的相互配合，还需要具备横向贯通的行政管理体制，为此政府设置了由三个层面主体组成的圆桌论坛，专门探讨顶层制度设计课题。在政策方面，则致力于通过与城市更新、既有设施改造、老年人医疗看护和居住等现有成熟制度的对接、组合和临时使用，实现从软性的移居咨询到硬性的设施建设改造的目标和过程（表2）。
表2 “终身活跃社区”对现有政策的调用和组合方式总结
注：＊智慧福利项目源自筑波大学的久野谱也教授等提出的“智慧福利城市”（Smart Wellness City），即城市的政策、硬件设施和健康大数据系统应当能够促使居民增加日常生活中的身体活动量，减少生活恶习病的产生，达到改善居民健康和抑制社会保障费用的目的。项目内容包括提高城市可步行性和公共交通利用率，形成紧凑型城市，创造社会资本，制定社区健身计划，通过医学数据分析和评估方案，等等。
2.2.4 先行实践的开展和反馈修正
“美奈宜之社”是日本在后泡沫经济时代参照美国CCRC 模式进行开发的早期案例，该项目曾因社区照护和医疗服务无法持续供给的恶性循环而濒临倒闭。但是，该项目通过重新针对本国定位、引入多年龄层人群等，逐渐恢复景气，并带动了周边公共设施的开发。“美奈宜之社”“Yuima～ru”系列项目和“SmartCity 稻毛”等由企业主导的前期实践，为后续“终身活跃社区”框架的提出和路径的不断优化提供了“借鉴照搬”“房地产开发式”“非持续照护”“小规模”等宝贵的试错经验和反馈，并为形成适合自身建设的路径提供了有益参考。
3 “终身活跃社区”的特征
3.1 在把握CCRC 本质的基础上结合自身目的进行借鉴
“终身活跃社区”针对性地把握了美国CCRC 模式中的两个重要内容，即重视健康老年人积极能动作用的“及早迁入”CCRC，和在同一地区内满足个体老龄化过程中变化的医养需求的“连续照护”概念。这与日本过往养老体系中的两个“被动”——老年人直到身体衰弱才不得不进入养老设施的“被动移居”，和在完全自上而下安排的服务中的“被动照护”——完全不同，从而提倡入住者从被照护者向照护提供者转变，以及老年相关设施从通过重度介护者的介护保险给付进行营利（“通过介护赚钱”），向通过维持入住者健康水平进行营利（“通过避免介护赚钱”）转变，最终目的依然是缓解其自身不断加剧的老龄化所带来的社会保障财政不足的问题，以及振兴地方城市而迫切需要人力和资金流入的状况。同时，日本版CCRC 在以“终身活跃社区”为名的实现形式上，又基于实际问题和地区特征呈现出的灵活多样化的特点，与美国CCRC 的一般形式有着明显差异。其中，可以从“解决问题”和“利用资源”两方面来理解“终身活跃社区”的特点和多样性。
（1）针对实际问题的操作形式扩展
“终身活跃社区”从提出之际就担负着缓解各种社会问题的使命，因此根据不同地区存在的实际问题，产生了多样化的实现形式，其中代表性项目“Yuima～ru”系列，针对地区人口减少、介护保险支出急速扩大、年金给付额度减少、闲置房屋大量产生、照护人力不足等问题，从2009 年开始在各地开展了多种尝试（表3）。项目包括为了解决地区过疏化问题，借用当地政府土地进行租赁、建造，通过入住补助吸引和留住人才的北海道“Yuima～ru 厚泽部”项目；与城市更新机构（UR 都市机构）签订长期建筑租赁合同，利用闲置住宅存量置入老年居住和服务功能的“Yuima～ru 高岛平”项目；将老年住宅与大学生租赁住宅结合的“大学合作型社区”町田市计划；与当地医疗机构合作的在地医养结合型“Yuima～ru 圣丘”项目和“Yuima～ru 中泽”项目等[21]。根据应对问题的不同，这些项目社区也呈现不同的形式，大致可以分为闲置土地和房屋重新利用型、集中居住的独栋式老年住宅型、既有社区更新型、面向老年人的过疏地激活型、多年龄层共同生活的过疏地激活型等[22]。
表3 应对不同问题的“Yuima～ru”系列项目总结
注：＊地区制作人指扎根当地，能够从所在地区面临的问题出发，挖掘地方的魅力，创新性地解决问题，构筑地区内外新的共生关系的人才。
资料来源：作者根据参考资料[21]整理绘制
（2）基于可利用资源的操作形式扩展
“终身活跃社区”在保持项目基本质量的同时，尊重地区特性和需求的多样性，分别设置了确保入住者生活质量的通用必要项目，和强化利用地区特征的可选择项目（表4），形成既顺应整体国民特性的通用模型，又能在不同场地特征（城市街区、近郊、山区等）下或不同移居类型（继续居住、近邻转居、长距离转居等）下都可以实现的适应性模型。除此之外，三菱综合研究所还提出应充分挖掘当地优势和特色来建立这类社区，如与具有集聚力的建筑共建的“热闹地区型”“运动型”“艺术文化型”，强化温泉街、商店街、新城、离岛等街道景观特色的“街道魅力型”，与大学、幼儿园等建筑类型或与年轻艺术家、单亲母亲等团体共建的“多年龄层型”，以及根据兴趣、隐私、生活喜好等分类的“生活方式型”[23]。日本鼓励积极利用地方城市本身具有的建筑存量，如闲置住宅，废弃学校、旅馆、市场等公共设施，郊外大学城的图书馆或操场等，这有别于美国CCRC 主要使用新建建筑物的实现方式。
表4 “终身活跃社区”的通用必要项目和可选择项目总结
3.2 对应本土老年人的特点和需求
“终身活跃社区”除了包含美国CCRC 所具有的丰富自然环境、充实的休闲活动，以及医疗、健康和居住支持功能，还考虑到了日本老年人的生活特点。因此，该类社区将公共设施和文化活动同时向当地社区开放，鼓励入住者与多种年龄层群体互相交流，也提倡入住者通过参与当地活动和持续学习，从被服务者转变为当地城市的建设主体，主动提高社区价值，使之成为交通便利、积极开放、能够与当地社区进行价值交换的街道整体社区，避免出现美国CCRC 通过限定住户年龄和强化安全防范而呈现的封闭社区状态。
4 启示
目前国内CCRC 的问题实际指向四个方面：缺乏政策体制的合作机制导致收支不佳；缺少多种相关业态的合作机制以致功能缺乏；缺少对问题的发现；缺少对资源优劣势的分析和利用。虽然日本版CCRC 仍有许多问题和障碍，如移居意愿背后的真实诉求，对“及早迁入”的抵触感，相应的评估和监督机制尚未建立，地方城市老年承载力有限，选址问题等，但日本将美国CCRC 本土化的手段和过程，对我国具有以下启示。
（1）将CCRC 作为解决问题的长远手段。从日本将美国CCRC 作为一种蓝本和有选择性的借鉴来看，日本版CCRC从一开始就明确了借用这一模式的目的，即在缓解东京都市圈养老问题的同时，达成平衡地方与中心城市人口结构和经济发展的“激活地方城市”目的，以及通过完善地区综合照护系统达到预防健康状况恶化的“抑制保障支出”目的。相比之下，国内CCRC 基本都是先取得土地，再将流行的业态和既有模式套入，这使得“养老”变为一种短期利益驱动，而与国家养老政策趋势、地区实际发展需求、老年人生活需求脱节，因而反过来也失去了可持续盈利的机会。目前集中于乡村养老地的异地养老，以外来老年人为契机加强当地的医疗照护软硬件设施，扩大当地产业经济收入，服务于外来与当地老年人，可能是一条有益路径。
（2）对实际需求和资源优势的认识和利用。“终身活跃社区”的形成，一方面是对地方城市产业、财政、人口、医疗看护服务发展的宏观需求，以及对中老年人向地方城市移居、在同一社区内度过老年生活、不适应同龄社区等的个体需求的综合认识；另一方面是对地区优势和场地条件等资源的积极利用，以此形成既有通用的基本质量保障，又根据地区特点而呈现出多样化形式的项目实践。因此，我国应当辨明中西方居住文化的差异，从认识问题出发，积极调研我国老年人的生活状况和需求，对于康养小镇这类大型项目，更应当超越单一地产项目的思维，结合地区发展需求对项目进行综合定位和策划。同时，应当挖掘能够对应老年人养老需求的所有尚待利用的实体和非实体资源，包括经济、服务、精神和建设资源，尤其是未纳入养老体系的相关政策、资金保障来源、社区公共服务、社区公共设施和闲置空间资源，将所有可用资源进行认识、过滤、转化、搭建。
（3）与现有制度和相关业态的衔接和利用。日本引入CCRC 这一模式并将之与其既有老年人设施、介护保险、城市更新等方面的政策制度框架紧密联系，通过灵活调用和组合打通了这一模式落地和可持续发展的壁垒，尤其是“地区综合照护”和“地方移居”这两个主要政策体系的组合，形成了“终身活跃社区”的规划框架。相对而言，我国相关的政策制度尚不完善，因此更应响应政策、抓住机遇，增加比较研究，完善养老体系，明确这类养老社区在我国政策和实际发展中的定位。目前CCRC 的核心优势——全周期照护、健康预防（医养结合）和规模经济性——在建成小区中实现的可能性还有待发掘，且社会资本参与已建成社区居家和社区养老服务的困难较大、利益驱动较低，社会力量与CCRC这类社会化养老社区应当如何在“居家为基础、社区为依托、机构为补充”的政策导向下找到结合点或增长点，还有待进一步研究和实践。
（4）统筹多方主体协作解决问题。“终身活跃社区”广泛组织了“民、公、产、学”四个方面的力量，包括以市民作为主体积极参与社区自治；通过政府公共事业为当地创造就业、增加税收，促进地方政府的财政健全化；从精细组织的健康支持、预防医疗、健康大数据解析，到老年交通、地产投资信托（如Health Care REIT）等新产业的支持；以及让学校为老年人的继续教育和知识共享敞开大门。我国亦可从公民参与、当地政府支持、社会资本介入、地方学校开放等方面，汇集各方社会力量，由国家设立相对应的评估和监督制度，引导各方资源有序进入，完善养老服务规范，共同解决养老问题。
注：文中未注明资料来源的表格均为作者绘制。
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