引言
21 世纪初以来，英国城市规划领域重新将关注点放在公众健康问题上。英国国家规划指南已正式认可建成环境对行为和健康的影响作用，这凸显了城市规划专业在健康促进方面的责任[1]。为人民的健康生活提供支持成为当代英国城市规划师的核心日常任务。对于食品环境而言，城镇中食品店的分布、密度和种类是城市规划的基本产物，对居民日常饮食行为产生了深远影响。与食品店的日常接触和食品店的分布构成了居民选择吃什么、何时吃以及在哪吃的重要背景。
在1990 年代的英国，大型连锁超市迅速成为居民首选的购物方式。这些超市以民众可负担的价格出售各种产品，包括一些健康产品，没有连锁超市的社区被视为“食品荒漠”（food desert）[2]。然而，近年来英国学术界和政策界对食品荒漠的担忧已让位于对那些被非健康食品零售“淹没”社区的担忧[3]，尤其是售卖低质量、高热量即食快餐店铺聚集的社区。这一担忧得到了学术研究的支持：创新性学术研究已寻找到快餐等非健康食品零售店泛滥与低膳食质量、肥胖风险和健康状况恶化关联的证据[4-6]。
当下这种不健康的邻里食品环境比以往任何时候都更加普遍[7]。食品环境评估工具（FEAT:Food Environment Assessment Tool）的数据显示，2016—2018 年间，英格兰的快餐店数量增加了10%，这是英国人口年增长率的4 倍[8]。在贫困地区，社区的健康状况明显较差，而且恶化速度更快[7]。因此，快餐食品零售的快速扩张不仅增加了英国人的腰围，还加剧了本可避免的健康不平等①本文中的健康不平等指不同人群在健康状况或健康资源分配上的差异，具体体现在不同社会经济属性人群在预期寿命、疾病患病率、肥胖率和健康食品可及性等方面的差别。——译者注现象。
英国各地方政府（Local Authority）的规划者已拥有对快餐零售采取行动的权力[1]。根据1987 年英国《城镇和乡村规划法》（Town and Country Planning Act）[9]规定，快餐店（fast-food outlet）是《用途类别令》（Use Class Order）中所划分的独立的用途类别，可以直接作为被管理的目标。地方政府可以损害公众健康为由拒绝向未来的快餐零售经营者发放新的规划许可（planning permission）。由此，快餐零售快速扩张的趋势可以得到遏制，从而减轻未来的与饮食相关的环境健康风险与疾病负担。
但上述方式不一定是预防疾病的通行方法，而且可能被视为政策过度干预个人选择的“保姆式国家行动”（the nanny state in action）的一个典型。此外，规划手段在食品环境干预中的有效性证据较为有限[3]。在实际操作中，食品零售行业清楚地认识到这一点，并以有效性证据不足为由来反对监管。因为地方政府无法承担在无效干预措施上浪费资源、社会或政治资本的代价[10]，明显的证据缺陷会给食品环境干预政策的采纳带来挑战。不周密的政策可能会因为食品行业利益方的上诉等司法程序而受到质疑，从而影响规划干预的采纳和实施，并给未来的政策推行带来阻碍[11]。
1 为更好的健康而规划
英格兰《国家规划政策框架》（NPPF: National Planning Policy Framework）确立了政府的优先规划事项和处理这些优先事项的方式[1]。为了促进可持续发展，在满足当前需求的同时不损害后代的发展能力，《国家规划政策框架》包含以下三个总体目标。
（1）经济目标：通过确保在适当的地点与时间提供足够且类型合适的土地来支持增长、鼓励创新、提高生产力，帮助构建一个强大、灵活和具有竞争力的经济环境；在此基础上，确定并协调相应的基础设施供给。
（2）社会目标：通过提供数量充足、类型多样的住房来满足当前和子孙后代的需求，以支持强大、充满活力和健康社区的建设；设计精良、美观且安全的场所，提供无障碍服务和开放空间，满足当前和未来的需求，提升社区的健康、社会和文化福祉。
（3）环境目标：保护和改善自然环境、建成环境和历史环境，包括高效利用土地，改善生物多样性，节约使用自然资源，最大限度减少浪费和污染，减缓与适应气候变化和转向低碳经济[1]。
这些指导原则含蓄地表达了支持利用城市规划来解决社区快餐店暴露问题的价值取向，其中较为明确的表述是：规划政策和决策应旨在实现健康、包容和安全的场所[1]。国家政府的其他执行机构也提出了这一观点[12]。然而，《国家规划政策框架》仅“提供了一个框架，使得当地制定的规划可以提供足够的住房和支持其他开发项目”[1]。地方规划通常由地方政府制定，可能附有补充规划文件（Supplementary Planning Document），以指导当地未来发展的决策。地方规划须经过为期6 周的强制性公众咨询期（补充规划文件公示期为4 周），在此期间，快餐业利益相关方有机会对规划政策作出回应，包括提出反对意见（图1）。由此可见，尽管有国家政府的支持，但面对这种反对的可能性，地方政府的此类规划干预尝试仍体现出相当的勇气。
图1 地方政府采纳地方规划或补充规划文件的流程示意
资料来源：参考文献[13]
在2018 年对英格兰所有此类规划实践进行的系统性调查中[14]，我们发现总计325 个地方政府中的56 个地方政府利用规划体系中的地方规划或补充规划文件来明确其健康促进意图。我们将这些称为“健康针对性”（specific health）政策；同时，也有地方政府利用规划体系来应对与健康无关的快餐店问题，即“非健康针对性”（specific nonhealth）政策。
后者最常见的策略是限制快餐店在小区域内聚集，共有29 个地方政府采用这一策略。管制规定的例子包括限制相邻餐馆的最大数量，或者限制快餐店占用的零售空间面积比例。以英国盖茨黑德（Gateshead）为例，具体的规定如下：“为避免聚集，在任何一段临街门面长度上，不应有超过2 个连续的A5 用途店面①A5 用途店面指可售卖热食的外卖店铺。——译者注。对于已经存在A5 用途店面的任何一段临街门面长度，须确保至少间隔2 个非A5 用途店面，才能准许在同一临街门面长度上增加新的A5 用途店面。”[15]
第三类规划管制是针对成人或儿童肥胖率过高或超过全国平均水平的小范围行政区域，仅被3个地方政府采用。例如：“若六年级学生中有超过10%的学生被判定为肥胖，则所在分区（ward）中的A5 用途店面将不会获得规划许可。”[15]
尽管一些地方政府采用了多种规划政策，但迄今为止，无论是单独还是组合使用，最常见的是学校周围的快餐店“管理区”（management zones）政策。在基布尔等（Keeble et al.）进行的系统性调查中，有33 个地方政府采用了这一政策，约占英格兰地方政府总数的10%[14]。城市区域和相对贫困区域的地方政府最有可能实行此类政策[16]。
2 学校周边快餐店管理区
快餐店管理区一般围绕学校划定，有时也位于公园、体育休闲中心和青少年俱乐部周边。在这些区域内，将对潜在的新快餐店经营者适用相关规定。这些规定将拒绝批准新快餐店的规划许可，或者对快餐店的营业时间施加严格限制（例如：店铺须在上学日的入校或放学时段保持关闭），从而对潜在的新快餐店经营者起到威慑作用[10]。一个同样来自盖茨黑德的政策表述是：“在中学、青少年中心、休闲中心和公园入口点400 m 范围内，不授予A5 用途店面的规划许可。”[15]
但需要说明的是，因为已获批准的规划许可不能被撤销，上述规定并不适用于现存的快餐店。因此，我们不应把这一政策错误地理解为对所有快餐店的“排除”，尽管一些地方政府确实将快餐店管理区称为“排除区”（exclusion zone）。英国规划用途许可的另一个细微特点是，规划许可是授予某一处房产（premises）的，而不是授予某个企业。这样一来，如果一个快餐店关闭后被新的快餐店取代，并不算是用途的变更，快餐店管理区规定将不适用。
快餐店管理区范围的划定可采用不同半径长度（如200 m、400 m）和形状（如圆形、与学校范围相似的形状）。为了维护经济利益，一些地方政府将已建成的城镇或城市中心等具有重要经济价值的区域从管理区中排除。快餐店管理区大多环绕学校场地设置，凸显出改善青少年饮食健康的意图，亦由此建立起一个“保卫儿童健康”的政策话语框架来阻挡反对意见。尽管管理区政策以学校为中心，但管理区所覆盖的地理范围和人口表明这一政策将不仅影响青少年人群，还可能对整体人群产生影响[10]。在伦敦内城地区，学校周围400 m 的管理区将覆盖超过90%的土地面积，影响到更大比例的居民人口（图2）。
图2 伦敦巴金达格纳姆（Barking and Dagenham）中小学周围快餐店管理区的地理覆盖范围
资料来源：参考文献[17]
我们在2018 年的调查中发现，虽然自2009 年以来已有33 个地方政府采用快餐店管理区政策，但仍为进一步推广这一政策留下了较大空间[14]。同时，这也意味着有超过十年的时间未能对这一政策的实施效果进行评估，错失了在此期间提供有效证据来促进政策推广的机会。研究者和公共政策制定者对快餐店管理区的影响知之甚少，特别是管理区对规划许可结果的直接影响和对人群健康结果的长期影响。虽然许多地方政府已承诺监测管理区政策实施的有效性，但其是否采取了切实行动尚不清楚。尽管英国规划审查机构（planning inspectorate）批准了未来十年内在大伦敦地区所有33 个行政区（borough）推行快餐店管理区的计划[18]，但审查人员特别指出，“关于此类政策有效性的证据有限”。在2023 年，地方政府在采纳和实施快餐店管理区政策仍面临着挑战：与2000 年代后期率先采取此类行动的地方政府一样，仍缺乏规划干预有效性的证据。
3 快餐店管理区的评估
笔者领导着一支由世界级研究人员组成的团队，致力于在英国国家卫生研究院（National Institute for Health Research）的资助下填补这一重要知识空隙：对所有已实行快餐店管理区规划政策的区域进行全面评估，以明确管理区对新快餐店扩张和公众健康的影响。根据政策效果的评估结果，可以得出是否应该支持管理区政策在英国和其他地区更加广泛的采用，以维护公共健康利益[19]。在缺乏证据的情况下，对新快餐店的延迟干预不仅会错失潜在的短期公众健康收益，还会放任快餐店数量进一步增长，使得快餐店数量只能被限制在更高的水平，从而削弱未来干预措施的效力。
我们主要利用地方政府干预措施采用的差异作为自然实验的机会，来进行快餐店管理区政策效应的评估。管理区要对健康产生影响，必须首先影响快餐食品零售。利用历年来日常采集的数据，我们能够通过实证研究探寻这一变化的证据[20-21]。我们需要理解快餐零售变化对健康和经济带来的重要影响，但横截面的观察性研究仅能对这些影响探知一二，大型长期追踪研究又会耗费过多资源。因此在当下，通过模型对管理区的影响进行推算更为可行。我们的评估工作尚未全部完成，以下是迄今为止的研究成果总结，读者可在相应的同行评审出版物中了解更多详细内容。
快餐店规划申请总数的减少和获批申请比例的降低，将可能对新开快餐店数量产生影响。在第一项实证研究中，我们运用加入和未加入控制组的中断时间序列分析方法，定量评估了管理区对地方政府收到的快餐店规划申请数量以及申请未获批准比例的影响[20]。这是一项前所未有的全国性研究，英格兰采用快餐店管理区规划政策的所有35 个区域都被纳入研究范围（表1）。该研究观察到，上述地方政府收到的新快餐用途申请数量总体呈下降趋势。在管理区干预实施12 个月内，这35 个地方政府每季度收到的申请总数减少了6 份，地方政府首次决定（在地方政府内部）和最终决定（考虑上诉结果）将拒绝申请的比例增加约19%。这些变化在管理区中的城镇中心未被排除的情况下最为显著。干预实施后24 个月是我们能够观察这些变化的最长时间范围，在此期间因数据可用性和新冠大流行的潜在影响，管理区导致的新快餐店规划申请数量变化基本一致，甚至在某些情况下显现更加向好的变化。随着时间的推移，潜在的快餐店业主对管理区政策愈加了解，可能会降低他们提出规划申请的可能性。研究还发现，排除与管理区重叠的城镇中心范围可能会明显降低管理区干预产生可检测影响的潜力。与之类似，缩短管理区内快餐店的营业时间似乎并不足以成为有效的威慑手段。上述初步研究结果表明，某些形式的管理区可能具有遏制学校附近新快餐店增加的潜力[20]，但这仍需进一步检验。
表1 2017 年12 月31 日前采纳学校周边快餐店管理区政策的35 个英格兰地方政府
注：表中地方政府以其英文名称首字母顺序排序。
资料来源：参考文献[20]
第二项实证研究是前一研究的接续分析[21]。该研究根据历年的设施兴趣点数据，确定2011—2020 年初新冠大流行开始期间，新开设快餐店的位置和开业时间，并据此计算管理区干预实行6 年内新快餐店数量的变化。与第一项研究相似，我们对所有采用管理区干预的区域进行分析，观察到新开设快餐店的数量在6 年内总体减少。以没有干预的情形为参照，在管理区实施的第6 年，每个干预地区新开快餐店数量比预期减少了0.83 家，相当于减少了81%的新店数量。在管理区政策实施的整个6 年间，新开设快餐店的数量比预期累计减少了12 家，相当于没有干预情形下54%的新店数量。为了逃避管理区规定，新的快餐店有可能在管理区边缘外侧选址。我们对此种可能性进行了专门的检验，并没有发现这种有别于政策本意的影响的重要证据。缩短快餐店营业时间依然未能对新快餐店的数量产生可被检测到的影响。当然，这并不意味着管控新快餐店的营业时间就没有可能通过其他机制发挥作用。第二项研究的发现进一步表明，快餐店管理区（至少某些形式的管理区）可能会改变未来人群接触快餐店的情况，从而对公众健康产生影响。
快餐店管理区对公众健康的影响尚待建模。我们已经认识到管理区可以对食品零售环境产生显著影响，但这种影响如何转化为快餐店暴露的变化仍然未知。我们需要测算快餐零售暴露在公众日常活动与出行过程中的变化，进而评估快餐店管理区对膳食摄入、体重和相关慢性疾病等下游健康结果的影响，这是我们当前阶段工作的重点。对管理区健康效应的评估将为运用规划手段来进行公共卫生干预提供重要依据。
同时，我们还将探究快餐店管理区政策的经济影响。餐饮业者常以损害经济利益为由，对拒绝批准新快餐店开设的决定进行申诉；地方政府在决定不执行管理区政策时，也通常是出于经济方面的考虑[10]。快餐零售商承诺为当地提供就业机会，并通过缴纳税款、国家保险和营业房产税（business rates）为地方和国家财政预算作出贡献。这一论点在较为贫困的地方行政区域具有很高的说服力。然而，疾病将导致工作时间的损失，并增加社会照护和医疗保健的成本，地方经济不会从不健康饮食和疾病高发的人群中受益。
4 关于规划作为公共卫生干预的思考
笔者认为，至少在英国，城市规划在公共卫生干预中的潜力常常遭到误解。尽管快餐店因其独有的用途类别可以直接作为管理规定所针对的对象，但在实际操作中，快餐店的定义并不明确[9]。设有可供顾客用餐座位的快餐店被归为餐馆（restaurant）类别，因而不易受到监管。座位数量等用于确定一家食品零售是否属于快餐店类型的标准也存在解释的空间。在访谈中，负责实施管理区政策的公职人员反映，缺乏清晰的快餐店确定标准增加了管理区政策实施的困难，时常让他们感到沮丧[10]。例如我们可以确定，麦当劳、汉堡王、肯德基等绝大多数连锁快餐店基于以上缘由并不受管理区的约束。此外，一些咖啡馆虽然也售卖不健康的热食外卖，但由于它们与其他零售功能共享同一个用途类别，无法受到直接干预。快餐店与咖啡馆之间的界限模糊，以至于我们有证据表明，潜在的快餐零售商为逃避监管，会尝试重新申请咖啡馆的规划许可。餐馆的主营业务是为顾客提供堂食服务，外卖餐食售卖只是其次要功能。然而，允许餐馆销售的外卖食品数量并无明确规定，难以判定一家餐馆是否已从辅助供应外卖食品转变为以外卖食品为主要供应类型的店铺，而后者是应受管理区规定限制的餐饮零售。上述快餐店界定的模糊地带可能导致不同地方政府和同一地方政府内部在管理区政策的解释上拥有过大的自由裁量权，使快餐零售商更容易逃避监管。
尽管快餐店有其独特的用途类别，但其业务多样性不容忽视。可以合理推测，寿司快餐店比披萨快餐店销售的食品更健康[22]，而炸鸡店可能不如东南亚风味快餐店健康程度高。炸鸡店售卖食品的价格相对便宜，提供方便携带的包装，且可能对年轻人有特别折扣，受到青少年人群青睐[23]。遗憾的是，英国的城市规划尚无法根据健康程度对快餐零售进行区分，这是利用规划进行公众健康干预的一个局限。
如前所述，限制快餐店在划定区域内进一步扩张的城市规划管理职能属于英国地方政府。零散、不成体系的管理区政策采用是规划干预无法最终带来广泛公众健康利益的主要风险。其结果可能是，在A 地被拒绝规划许可的快餐店，转而在邻近的B、C 或D 地获得了规划许可。为减少这种现象，可以推动地方政府进行联合决策或在国家层面的规划文件中统一政策指导方针，以增强规划干预的威慑作用。
最后，不言而喻的是，在多数情况下仅靠城市规划无法解决现有的快餐店问题。英格兰许多地方行政区域内的现有快餐店已经非常之多，而且快餐店泛滥的现象在贫困的城市地区更为普遍，从而可能导致整体人群肥胖率和社会健康不平等程度的上升。解决快餐零售导致的城市健康问题需要城市规划与其他干预形式的协同，如与餐饮企业合作推动菜单和烹饪方式的健康变革[24]。由于规划许可与场地用途而非具体企业相关联，规划手段的局限性进一步凸显：当现有快餐店关闭时，新的快餐店可以轻易取而代之，无需重新申请规划许可。仅当快餐店的用途发生变化时，管理区等规划干预才得以适用，这使得监管部门错失了在餐饮业主更替过程中进行干预的宝贵时机。
5 规划健康干预的未来变化与可迁移性
上述问题凸显了现有城市规划体系在干预食品环境时所面临的主要局限。然而，规划体系在2021 年进行了一次重大调整，将快餐食品零售划分为单独的用途类别，说明对规划系统进行调整，使其更适用于公共卫生干预是可行的。未来的规划干预可以更加聚焦于健康。英格兰的一些地方政府正在尝试作出改变。一个地方政府正在测试仅向其认为健康的新快餐店授予规划许可的可行性。新快餐店的申请者需要提交菜单，由注册营养师进行评估，并基于专业评估的结果作出规划决策。该政策还处于早期试验阶段，存在政策实施可行性、健康程度评估标准等多重不确定性。可喜的是，英国菜单健康度的自动化和客观化评估可能很快就能实现[22]，有助于消除关于新快餐店健康度评价具有高度主观性的质疑。
另一个地方政府正在试点所谓的“个人规划许可”（personal planning permission）——与餐饮经营者关联，有别于传统上与经营场地挂钩的用途许可。这意味着即使新的餐饮零售商与原业主都经营快餐店，新快餐店的开设也需要申请规划许可。考虑到快餐店相对较高的更替频率，这一试点政策不仅能为管理区和其他规划政策提供更多的干预机会，还可能显著增加未来零售业变化的幅度，但其同样处于早期试验阶段。这两项规划政策的修改都应接受严格的科学评估，但它们的出现孕育着潜在激进创新的种子，并清楚地表明了相关部门推进规划健康干预的意愿。
快餐店管理区是一项在英语系发达国家城市中广泛实施的规划干预政策。该政策不仅在本文关注的英格兰35 个城市区域实行多年，还在美国、加拿大等多个国家的城市区域得到应用[25]。英格兰的实证研究发现是否具有普遍性呢？可否合理地推测英格兰城市区域中所观察到的管理区影响也会在英国其他地方甚至其他国家出现？笔者对实证研究发现在其他类似地区的可推广性持乐观态度，尤其是相对贫困的城镇区域。英格兰有很多这样的区域，它们构成了我们分析样本的主体。然而，我们的分析区域尚缺少农村区域，需要进一步的研究来了解管理区或其他规划政策在农村区域可能产生的影响。在国际上，英国的城市规划实践与美国的区划有相似之处[26]——都可以通过规定地块用途来调控地块上的活动，这为管理区或其他规划干预方式提供了可能性。值得注意的是，美国南洛杉矶大型快餐店禁令等其他类型的规划干预未能对快餐零售业产生有意义的变化[19,27]，新的有效规划干预方式仍需探索。
尽管笔者对推广快餐店管理区等规划健康干预政策持积极态度，但仍认识到规划干预政策与当地规划体系兼容的重要性。中国的规划健康干预实践有机会从西方国家城市的经验和教训中受益，但考虑到中国的城市规划体系和食品零售管理制度与西方国家存在较大差异，直接套用英国式的快餐店管理区政策可能不具备可操作性。在中国，规划部门可以对地块的用地类型和开发强度进行限定，但并不拥有管理餐饮零售商及其经营食品类型的权限。因此，规划部门与工商、食药、疾病预防控制等多个部门的协同将成为实施此类空间健康干预的重要前提。
鉴于中国的规划部门暂不具备限制快餐店规划用途许可的条件，中国规划师在面向健康膳食促进的规划引导方面有很大发展空间。这包括在详细规划层面设定合适的建成环境指标来引导食品零售商的空间选址[28]，在“15 分钟城市”行动中注重邻里生活圈中健康食物供给的保障和优化，以及对生鲜市场等已有健康食品零售设施的更新提质。英国、中国以及更多国家的规划和公共卫生专业人士应共同探索约束性与引导性的空间健康干预方式，以更充分地发挥规划在改善城市食品环境和居民膳食健康方面的潜力。此外，规划干预还需结合当地餐饮行业发展现状和饮食文化习俗进行设计。中国餐饮零售业态和饮食品类丰富多样，在判定不健康食品零售时面临较大的不确定性和数据挑战，这无疑增加了明确规划干预对象的难度。为解决这一问题，我们急需公共卫生营养学的研究支持，以实现对餐饮业态类型膳食健康程度的标准化评估。
6 结语
城市规划回归其公共卫生本源，在促进公众健康方面有着明确的作用，包括应对非传染性疾病。诚然，城市规划不是解决当前肥胖流行病的灵丹妙药和唯一答案，规划体系存在的缺陷也需要其在适应21 世纪新角色的过程中进行优化。然而，我们已经能够证实，英格兰学校周围设立快餐店管理区的规划干预能够带来持续的食品零售格局变化，这种变化有可能对公众健康产生广泛的有益影响。其他尚未经过科学评估的规划公共卫生干预措施也可能具有深远影响。我们需要勇于尝试的规划师，或许中国城市可以成为规划健康干预的新的试验场，供世界其他国家借鉴和学习。
本文观点为作者本人所有，不代表英国国家卫生研究院（NIHR: National Institute for Health Research）和英国卫生和社会保障部（Department of Health and Social Care）之立场。作者对所有参与该NIHR 项目的人员表示感谢，项目团队成员对本文中作者观点的形成起到了重要作用。
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